房室折返性心动过速

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中国扩张型心肌病诊断和治疗指南 [复制链接]

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本指南由中华医学会心血管病学分会、中国心肌炎心肌病协作组有关专家制订

扩张型心肌病的定义与病因分类

DCM是一种异质性心肌病,以心室扩大和心肌收缩功能降低为特征,发病时除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病等。

临床表现

心脏逐渐扩大、心室收缩功能降低、心衰、室性和室上性心律失常、传导系统异常、血栓栓塞和猝死。

病因分类

原发性DCM

家族性DCM(familialdilatedcardiomyopathy,FDCM):约60%FDCM患者显示与DCM相关的60个基因之一的遗传学改变,其主要方式为常染色体遗传。

获得性DCM:指遗传易感与环境因素共同作用引起的DCM。

特发性DCM:原因不明,需要排除全身性疾病,据文献报道约占DCM的50%。医院诊断条件限制,建议保留此诊断类型。

继发性DCM

指全身性系统性疾病累及心肌,心肌病变仅是系统性疾病的一部分。

扩张型心肌病的生物标记物

DCM病因诊断的生物标记物包括遗传标记物和免疫标记物。

DCM遗传标记物

二代测序技术(nextgenerationsequencing,NGS)是近年出现的一项革命性测序技术,价效比适中,且彻底摆脱了传统测序通量低的缺点。一些平台已经建立商业化心脏NGS检测设备,作为公共平台用于检测FDCM的基因。DCM仍然归类于与许多基因相关的病理学和存在不同遗传方式的复合疾病,FDCM的主要遗传标记物见表1。

DCM免疫标记物

抗心肌抗体(anti-heartautoantibody,AHA),是机体产生的针对自身心肌蛋白分子抗体的总称,常见的5种抗体为:抗线粒体腺嘌呤核苷异位酶(ANT)抗体(即抗线粒体ADP/ATP载体抗体)、抗肾上腺素能β1受体(β1AR)抗体、抗胆碱能M2受体(M2R)抗体、抗肌球蛋白重链(MHC)抗体和抗L-型钙通道(L-CaC)抗体。这些抗体均具有致病作用。AHA检测阳性反映患者体内存在自身免疫损伤,常见于VMC及其演变的DCM患者。

扩张型心肌病的影像学检查

超声心动图检查

超声心动图(ultrasoundcardiogram,UCG)检查:UCG是诊断和评估DCM常用重要检查方法(Ⅰ类推荐)。主要表现为:

①心脏扩大:早期左心室扩大,后期各心腔均有扩大、常合并有二尖瓣和三尖瓣反流、肺动脉高压。

②左室壁运动减弱:绝大多数左室壁运动弥漫性减弱、室壁相对变薄,可合并右室壁运动减弱。

③左室收缩功能下降:左室射血分数(LVEF)<45%,左室短轴缩短率(LVFS)<25%;合并有右室收缩功能下降时,三尖瓣环位移距离(TAPSE)<1.7cm、右室面积变化分数(FACS)<35%。

④其他:附壁血栓多发生在左室心尖部。

心脏磁共振检查

心脏磁共振(cardiacmagneticresonance,CMR)检查:CMR平扫与延迟增强成像(lategadoliniumenhancement,LGE)技术不仅可以准确检测DCM心肌功能,而且能清晰识别心肌组织学特征(包括心脏结构、心肌纤维化瘢痕、心肌活性等),是诊断和鉴别心肌疾病的重要检测手段,LGE-Tlmapping(定性)+ECV(定量)技术在识别心肌间质散在纤维化和心肌纤维化定量方面更有优势,对DCM风险的评估及预后的判断具有重要价值(Ⅰ类推荐)。

胸部X线检查

心影向左侧或双侧扩大,心胸比>0.5。常伴有肺淤血、肺水肿、肺动脉高压或胸腔积液等表现(Ⅰ类推荐)。

心电检查

心电图、动态心电图是常用检查方法。可见多种心电异常(如各类期前收缩、心房颤动、传导阻滞及室性心动过速等);此外还有ST-T改变、低电压、R波递增不良,少数可见病理性Q波,多系心肌广泛纤维化所致,但需与心肌梗死相鉴别(Ⅰ类推荐)。

冠状动脉造影检查

冠状动脉(冠脉)造影/CT血管成像(CTA)检查主要用于排除缺血性心肌病棬(ICM)(Ⅰ类推荐)。

心脏放射性核素扫描检查

放射性核素扫描(ECT)检查:核素血池扫描可见舒张末期和收缩末期左心室容积增大,LVEF降低。运动或药物负荷心肌显像可用于排除冠脉疾病引起的ICM。

心内膜心肌活检

DCM心肌病变主要是心肌纤维化,心内膜心肌活检和组织病理学检查有助于心肌病的病因诊断与鉴别诊断。

扩张型心肌病的诊断标准

临床诊断标准

DCM的临床诊断标准为具有心室扩大和心肌收缩功能降低的客观证据:

①左心室舒张末内径(LVEDd)>5.0cm(女性)和LVEDd>5.5cm(男性)(或大于年龄和体表面积预测值的%,即预测值的2倍SD+5%);

②LVEF<45%(Simpsons法),LVFS<25%;

③发病时除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏

病或缺血性心脏病。

病因诊断

家族性DCM

符合DCM临床诊断标准,具备下列家族史之一者即可诊断:

①一个家系中(包括先证者)在内有≧2例DCM患者;

②在DCM患者的一级亲属中有尸检证实为DCM,或有不明原因的50岁以下猝死者。推荐开展DCM遗传标记物检测,为DCM基因诊断提供证据(Ⅰ类推荐);FDCM患者中AHA的阳性检出率为60%,推荐常规检测AHA(Ⅰ类推荐)。

获得性DCM

我国常见的获得性DCM有如下几种类型:

免疫性DCM:符合DCM临床诊断标准,血清免疫标志物AHA检测为阳性,或具有以下3项中的一项证据:

①存在经心肌活检证实有炎症浸润的VMC病史;

②存在心肌炎自然演变为心肌病的病史;

③肠病毒RNA的持续表达。对于心脏扩大的心衰患者,推荐常规检测AHA,可提供DCM免疫诊断、指导选择针对性治疗策略和预测DCM猝死和死亡风险(Ⅰ类推荐)。

酒精性心肌病(alcoholiccardiomyopathy,ACM):符合DCM临床诊断标准,长期大量饮酒(WHO标准:女性>40g/d,男性>80g/d,饮酒>5年),既往无其他心脏病病史,早期发现并戒酒6个月后DCM的临床症状得到缓解。饮酒是导致心功能损害的独立因素,建议戒酒6个月后再作临床状态评价。

围生期心肌病(peripartumcardiomyopathy,PPCM):符合DCM临床诊断标准,多发生于妊娠期的最后1个月或产后5个月内。AHA在46%~60%的PPCM患者中检测为阳性,推荐常规检测嗜心肌病毒和AHA(Ⅰ类推荐)。

心动过速性心肌病(tachycardiomyopathy,TCM):符合DCM临床诊断标准,具有发作时间≧每天总时间的12%~15%的持续性心动过速,包括窦房折返性心动过速、房性心动过速、持续性交界性心动过速、心房扑动、心房颤动和持续性室性心动过速等,心室率多>次/min,少数可能只有~次/min,其与个体差异有关。

特发性DCM

符合DCM临床诊断标准,病因不明。AHA在41%~85%特发性DCM患者中被检测为阳性,推荐检测AHA(Ⅰ类推荐)。

继发性DCM

我国常见有以下几种类型:

①自身免疫性心肌病:符合DCM临床诊断标准,具有系统性红斑狼疮、胶原血管病或白塞氏病等证据。

②代谢内分泌性和营养性疾病继发的心肌病:符合DCM临床诊断标准,具有嗜铬细胞瘤、甲状腺疾病、肉毒碱代谢紊乱或微量元素(如硒)缺乏导致心肌病等证据。

③其他器官疾病并发心肌病:如尿毒症性心肌病、贫血性心肌病或淋巴瘤浸润性心肌病等,符合DCM临床诊断标准。

早期诊断线索与筛查

对于FDCM患者的家族成员和急性VMC心衰患者的追踪观察有助于DCM的早期诊断(Ⅱa类推荐)。早期诊断路径:

(1)出现不明原因的心脏结构和(或)功能变化,具有以下之一者:

①左心室扩大但LVEF正常:LVEDd>年龄和体表面积预测值的2倍SD+5%,

②LVEF45%~50%,

③心电传导异常;

(2)检测出与心肌病变有关的基因变异;

(3)血清AHA检测为阳性;

(4)CMR与LGE检查显示心肌纤维化。

扩张型心肌病的治疗原则

DCM的防治宗旨是阻止基础病因介导心肌损害,有效控制心衰和心律失常,预防猝死和栓塞,提高患者的生活质量及生存率。国内多中心临床试验资料将DCM分为3期,即早期阶段(NYHA心功能Ⅰ级)、中期阶段(心功能Ⅱ~Ⅲ级)和晚期阶段(心功能Ⅳ级)。DCM初次诊断时患者的心功能状态各异,DCM的早期诊断和治疗可明显改善患者预后。

扩张型心肌病的药物与非药物治疗

心衰的药物治疗

早期阶段

应针对DCM病因治疗(如免疫性DCM的免疫学治疗);针对心室重构进行早期药物干预,包括β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB),可减少心肌损伤和延缓病变发展,显著改善成年人心衰患者和DCM患者的预后。

中期阶段

针对心衰病理生理机制的三大系统(交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、利钠肽系统)的异常激活,采用三大类神经激素拮抗剂[β受体阻滞剂、ACEI/ARB/血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)、醛固酮受体拮抗剂(MRA)治疗被证实能够降低心衰患者的患病率和病死率。

①存在体液潴留的患者应限制盐的摄入和合理使用利尿剂(Ⅰ类推荐,C级证据)。利尿剂通常从小剂量开始,如氢氯噻嗪25mg/d、呋塞米10~20mg/d、托拉塞米10~20mg/d等,根据尿量口服补充氯化钾,或用复方盐酸阿米洛利1~2片/d;并逐渐增加剂量直至尿量增加,体重每天减轻0.5~1.0kg,体液潴留症状消失后,提倡长期间断使用利尿剂。伴低钠血症的心衰患者给予口服托伐普坦7.5~15.0mg/d,排水不排钠。使用利尿剂治疗疗效欠佳患者推荐超滤治疗清除体液潴留。

②所有无禁忌证者都应积极使用ACEI/ARB(Ⅰ类推荐,A级证据),或ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片(Ⅰ类推荐,B级证据),它们均能降低心衰患者的发病率和病死率。推荐证据来源分别为:ACEI:CONSENSUS、SOLVD和SAVE试验;ARB:Val-HeFT、CHARM-Added和HEAAL试验;ARNI:PARADIGM-HF试验。ACEI的使用剂量从小剂量开始,逐渐递增,直至达到目标剂量,滴定剂量及其过程需个体化;ARB和ARNI的使用方法与ACEI类似(表2)。

③对无禁忌证、病情稳定且LVEF<45%的患者应积极使用β受体阻滞剂(CIBIS-Ⅱ、MERIT-HF和COPERNICUS试验)(Ⅰ类推荐,A级证据):β受体阻滞剂(包括美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛)是治疗DCM心衰非常重要的药物,在ACEI和利尿剂的基础上加用β受体阻滞剂(无体液潴留、体重恒定),需从小剂量开始,如患者能耐受则每2~4周将剂量加倍,以达到静息心率不小于55次/min为目标剂量或最大耐受量(表2)。

④中、重度心衰且无肾功能严重受损的患者可使用MRA(RALES、EPHESUS临床试验),螺内酯10~20mg/d(Ⅰ类推荐,A级证据)(表2);对合并肾功能不全的患者建议谨慎使用或不使用,注意血钾监测,避免高钾血症。地高辛:主要适用于心衰合并快速房颤患者,可减慢心室率,但应注意监测患者体内地高辛浓度,用量偏小:0.mgqd/qod(Ⅱa类推荐,B级证据)。

⑤对经β受体阻滞剂治疗后心率>70次/min的患者,可使用伊伐布雷定2.5~7.5mgbid(Ⅱa类推荐,B级证据),不提倡首先用伊伐布雷定控制患者心率,更强调β受体阻滞剂治疗DCM的多种药理作用及其临床获益。

⑥中药芪苈强心:在一项多中心随机临床研究中,例CHF患者(其中DCM占50%以上)分别接受中药芪苈强心胶囊和安慰剂治疗12周,两组NT-proBNP水平均有明显降低,但芪苈强心胶囊组较安慰剂组更显著降低NT-proBNP水平至少30%(47.95%:31.98%,P=0.),该项研究结果得到其他临床试验的验证(Ⅱa类推荐,B级证据)。

晚期阶段

经利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、螺内酯、地高辛等药物治疗后心衰症状仍然不能缓解的患者,可考虑静脉滴注正性肌力药物(如多巴胺2~5μg·kgˉ1·minˉ1;多巴酚丁胺2~5μg·kgˉ1·minˉ1;米力农25~50μg/kg负荷量,继以0.~0.μg·kgˉ1·minˉ1;左西孟旦12μg/kg静脉注射10min,继以0.1μg·kgˉ1·minˉ1)和血管扩张剂如硝酸甘油5~10μg/min;硝普钠0.3~5.0μg·kgˉ1·minˉ1(<72h);萘西立肽(重组人B型脑钠肽)1.5~2.0μg/kg静脉注射,继以0.01μg·kgˉ1·minˉ1;作为姑息疗法短期治疗(3~5d),以缓解症状(Ⅱa类推荐,C级证据)。药物仍未能改善症状者,建议进行超滤治疗、左室机械辅助装置或心脏移植等非药物治疗。

心衰的心脏再同步化(CRT)治疗

DCM心衰患者心电图显示QRS波时限延长>ms则提示存在心室收缩不同步,可导致心衰的病死率增加。对于存在左右心室显著不同步的心衰患者,CRT可恢复正常的左右心室及心室内的同步激动,减轻二尖瓣反流,增加心输出量,改善心功能。CRT适用于窦性心律且QRS≧ms伴左束支传导阻滞,经标准和优化的药物治疗后仍持续有症状、且LVEF≦35%的患者(Ⅰ类推荐,A级证据)。由于DCM患者心室壁变薄,建议安装CRT电极前先进行UCG评价。

心律失常和猝死的防治

药物治疗

室性心律失常和猝死是DCM的常见临床表现,预防猝死主要是控制诱发室性心律失常的可逆性因素:

①纠正心衰,降低室壁张力;

②纠正低钾低镁;

③改善神经激素机能紊乱,选用ACEI和β受体阻滞剂(有直接抗心律失常作用);

④避免药物因素如洋地黄、利尿剂的毒副作用。

置入式心脏转复除颤器(ICD)

恶性心律失常及其导致的猝死是DCM的常见死因之一,ICD能降低猝死率,可用于心衰患者猝死的一级预防;亦可降低心脏停搏存活者和有症状的持续性室性心律失常患者的病死率,即作为心衰患者猝死的二级预防。

一级预防:对经过≧3个月的优化药物治疗后仍有心衰症状,LVEF≦35%且预计生存期>1年,状态良好的DCM患者推荐ICD治疗(Ⅰ类推荐,B级证据)。

二级预防:对曾发生室性心律失常伴血流动力学不稳定、且预期生存期>1年的状态良好的DCM患者推荐ICD治疗,降低DCM的猝死及全因死亡风险(Ⅰ类推荐,A级证据)。

栓塞的防治

DCM患者的心房、心室扩大,心腔内常见有附壁血栓形成。栓塞是本病常见的并发症,对于已经有附壁血栓形成和血栓栓塞并发症发生的患者必须接受长期抗凝治疗。由于多数DCM心衰患者存在肝淤血,口服华法林时须调节剂量使国际化标准比值(INR)保持在1.8~2.5之间,或使用新型抗凝药(如达比加群酯、利伐沙班)。

对于合并心房颤动的患者CHADS2-VASc评分中男性≧2分、女性≧3分者,应考虑接受口服抗凝治疗(Ⅰ类推荐,A级证据),可使用华法林或新型抗凝药,预防血栓形成及栓塞。单纯DCM患者如无其他适应证,不建议常规应用华法林和阿司匹林。

扩张型心肌病的免疫学治疗

免疫DCM是获得DCM最常见的类型,国内外研究证实,DCM的发病机制与自身免疫反应(尤其是抗心肌自身抗体)有关。有基础研究证实DCM患者抗β1AR抗体和抗L-CaC抗体可引起心肌细胞钙电流增加和早期后除极,引发心肌细胞损害及室性心动过速。中国临床观察性研究证明,抗β1AR抗体和抗L-CaC抗体是DCM患者死亡和猝死的独立预测因子。

阻止抗体致病作用的治疗

适应于DCM早期、抗β1AR抗体和(或)抗L-CaC抗体阳性、合并有室性心律失常患者,治疗目的是尽早保护心肌、预防猝死。

禁忌证:低血压、心动过缓和房室传导阻滞,其中地尔硫禁用于LVEDd≧7.0cm和心功能Ⅱ~Ⅳ级患者。

治疗措施:

①针对抗β1AR抗体阳性选择β受体阻滞剂:根据J-CHF和MDC试验,推荐从小剂量开始逐渐增加至最大耐受剂量,酒石酸美托洛尔25~mg/d或琥珀酸美托洛尔缓释剂23.75~mg/d,卡维地洛2.5~20mg,tid,进行早期和长期治疗(Ⅱa类推荐,B级证据);

②针对抗L-CaC抗体阳性选择地尔硫?:根据ISDDC中国人治疗方案,推荐地尔硫?30mgbid~tid或地尔硫?缓释剂90mgqd,进行早期阶段的治疗(Ⅱa类推荐,B级证据)。

免疫吸附治疗

近20年来,免疫吸附和免疫球蛋白补充(IA/IgG)治疗DCM的模式逐渐成熟,开展了大量单中心小样本和多中心临床试验,研究显示清除AHA均获得良好结果,IA/IgG治疗可用于AHA阳性的DCM患者(Ⅱa类推荐,B级证据)。

免疫调节治疗

中药芪苈强心胶囊治疗新近诊断的DCM患者具有免疫调节和改善患者心功能的作用,中药党参、黄芪和葛根等具有降低DCM血浆炎性因子表达和改善心功能的作用,推荐用于DCM早期的免疫调节治疗(Ⅱa类推荐,B级证据)。用法:芪苈强心胶囊1.2g,tid;推荐早期和长期治疗。DCM患者的免疫调节治疗还需要继续探索。

心肌代谢药物治疗

FDCM由于存在与代谢相关酶的缺陷,可应用能量代谢药改善心肌代谢紊乱。曲美他嗪能抑制游离脂肪酸β氧化,促进葡萄糖有氧氧化,利用有限的氧产生更多ATP,优化缺血心肌能量代谢作用,有助于心肌功能的改善。多项Meta分析表明联合曲美他嗪治疗可降低CHF(包括缺血性和非缺血性心肌病)患者的心源性住院率,改善其临床症状和心功能,同时延缓左室重构,但未能改善事件发生率及预后。用法:20mgtid(Ⅱb类推荐,C级证据)。辅酶Q10参与氧化磷酸化及能量的生成过程,并有抗氧自由基及膜稳定作用。Q-SYMBIO研究显示,辅酶Q10治疗CHF患者能够显著改善运动耐量、心功能和病死率,用法:辅酶Q10≧20mgtid(Ⅱa类推荐,B级证据)。

心衰的超滤治疗

床边超滤技术可以充分减轻DCM失代偿性心衰患者的容量负荷,缓解心衰的发生发展,特别是对利尿剂抵抗或顽固性充血性心衰患者,疗效更为显著,可减少心衰患者的住院时间、降低患者再住院率(Ⅱa类推荐,B级证据)。

主要适应证

①利尿剂抵抗;

②近期液体负荷明显增加,体液潴留明显,心衰症状进行性加重。

禁忌证

①低血压;

②合并全身性感染,有发热、全身中毒症状、白细胞升高等表现;

③血肌酐≧3mg/dl(μmol/L);④需要透析或血液滤过治疗;

⑤有肝素抗凝禁忌证。对于DCM合并有难治性心衰和肾功能不全者,可使用床边肾脏替代疗法(透析)。

左室辅助装置治疗

近年来,随着药物和非药物治疗的广泛开展,多数DCM患者生活质量和生存率得到提高,但部分患者尽管采用了最佳治疗方案仍发展至心衰晚期,在等待心脏移植期间可考虑使用左室辅助装置(leftventricularassistdevice,LVAD)进行短期过渡治疗(Ⅱa类推荐,B级证据)。

心脏移植DCM

患者出现难治性心衰(对常规内科或介入等方法治疗无效)时,心脏移植是目前唯一已确立的外科治疗方法。

心脏移植的适应证

①心肺运动测试峰耗氧量:对于不能耐受β受体阻滞剂的患者,峰耗氧量<14ml·kgˉ1·minˉ1则应考虑行心脏移植(Ⅰ类推荐,B级证据);对于正在使用β受体阻滞剂的患者,峰耗氧量<12ml·kgˉ1·minˉ1则应考虑心脏移植(Ⅰ类推荐,B级证据)。

②对年龄>70岁的患者进行慎重选择后,可以考虑心脏移植(Ⅱb类推荐,C级证据)。③术前体质指数(BMI)>35kg/m2的患者心脏移植术后预后更差,因此此类肥胖患者建议在术前将BMI降至≦35kg/m2(Ⅱa类推荐,C级证据)。

扩张型心肌病特殊类型的诊治要点

家族性DCM

FDCM表现为同一家族的一级亲属中有2例以上DCM患者或者有35岁以下的一级亲属不明原因死亡,国外研究发现其在DCM中的发病率占25%~50%。FDCM有以下遗传特点:

①遗传异质性:不同基因的不同突变可导致同样的FDCM表型,同一家族相同基因的同一突变位点可产生不同表型;

②基因突变外显不全:通常外显率会随着年龄的增大而增高,常染色体显性遗传者在<20岁时外显率为10%,20~30岁者为20%,30~40岁者为50%,>40岁时外显率达到90%;

③遗传方式的多样性:包括常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X-连锁遗传及线粒体遗传。FDCM以常染色体显性遗传最为常见。既往的遗传学研究表明,基因突变在FDCM的发病中具有重要作用,现已发现引起DCM的基因超过60个。随着FDCM研究的逐渐深入,临床上已开始对疑似有遗传倾向的家族中其他成员进行心电图和心脏超声检查,根据患者意愿对疑似病例进行相关基因检测,有助于FDCM的早期诊断及临床干预,以达到延缓疾病发生或预防疾病的目的。但FDCM是一种多基因遗传病,其致病机制复杂,现有的基因检测预防疾病的效果不佳。

FDCM的生物学治疗:实验研究发现补充正常delta-SG基因、肝细胞生长因子基因治疗DCM仓鼠,可以改善心功能和延长其寿命;转染单核细胞趋化蛋白-1基因治疗可明显减轻自身免疫性心肌炎。基因治疗方法的探索将有助于寻找治疗FDCM的方法。FDCM的治疗可参照DCM的治疗,建议应用心肌能量代谢药物(如辅酶Q10)。

心室肌致密化不全(non

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